Verkaufte Patienten

von Wolfgang Wodarg und Paul Schreyer

Oktober 2011   —   Fragwürdige neue Geschäftsfelder und eine politisch gewollte Konkurrenz zwischen den Krankenkassen sorgen für sprudelnde Profite bei den Pharmakonzernen. Krankheiten werden zum Wachstumsmarkt, Patienten zur ökonomischen Spielmasse. Wie kann diese Entwicklung gestoppt werden?

Viele Menschen erleben seit Jahren einen Niedergang des solidarischen öffentlichen Gesundheitswesens. Wo es durch den wissenschaftlichen Fortschritt gelingt, neue Wirkstoffe und bessere Heilmethoden zu entwickeln, da werden diese immer teurer – und immer ungleicher verteilt. Längere Wartezeiten auf einen Facharzttermin, höhere Zuzahlungen und stetig steigende Kassenbeiträge sind seit Jahren Alltag für die normal gesetzlich Versicherten.

Gleichzeitig schwindet das Vertrauen in die Integrität der Ärzte. Immer mehr Patienten beginnen zu zweifeln, ob die empfohlene Behandlung wirklich ihnen nützt – oder nicht doch eher dem Arzt, der insgeheim eine Provision eines Pharmaunternehmens erhält oder vielleicht gerade den Kredit für das verwendete teure Diagnosegerät abzahlen muss.

Die Erosion des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient trifft den Kern unseres Gesundheitswesens. Die Pflege und Behandlung kranker Menschen ist auf einen geschützten Raum angewiesen – einen Ort, an dem bewusst andere Regeln gelten als im Wirtschaftsleben. Wenn der Arzt jedoch als geschäftstüchtiger und eigennütziger „Manager“ der eigenen Krankheit wahrgenommen wird, erschwert das natürlich den Heilungsprozess.

Genau diese Umstellung des Rollenverhältnisses, vom Patienten hin zum Kunden, wird allerdings durch die Pharmalobby seit Jahren gefordert. Ganz so, als ob man Gesundheit auf die gleiche Weise verkaufen könnte, wie Waschmittel oder Staubsauger. Was schon deshalb nicht stimmen kann, weil ein gesunder „Kunde“, wie ihn sich alle wünschen, ja überhaupt keinen Umsatz macht.

Wenn die Behandlung von Krankheiten aber konsequent und ohne Heuchelei als Geschäft betrachtet wird, dann bedeutet eine schnellere Heilung letztlich weniger Profit. Erst „Dauerkunden“ bringen berechenbare Gewinnsteigerungen – zum Wohle der Pharmakonzerne und ihrer international agierenden Aktionäre.

Wer einen börsennotierten Pharmakonzern erfolgreich führen will, folgt daher notwendigerweise einer strikten betriebswirtschaftlichen Logik: möglichst teure und langwierige Behandlungsmethoden für so viele zahlungskräftige „Kunden“ wie möglich. Die einfache Wahrheit: Je mehr Menschen länger krank sind, desto größer der Markt.

Wie seltsam, dass dieser offensichtliche Konflikt zwischen den ökonomischen Zielen der Pharmabranche und einer sinnvollen Gesundheitspolitik im Sinne einer gesunden Bevölkerung praktisch nie öffentlich thematisiert wird.

Die Unternehmen versuchen daher heute ihren Markt in mehrere Richtungen hin auszuweiten, sei es durch die Behandlung neu definierter Krankheiten oder den großflächigen Verkauf von Impfstoffen zur Bekämpfung dubioser Seuchen wie Vogel- und Schweinegrippe. Bei all dem spielt das Schüren öffentlicher Ängste eine große Rolle. Ähnlich wie echte oder auch nur vorgeblich geplante Terroranschläge den Ausbau des staatlichen und privaten Sicherheitsapparates ermöglichen, bringt die Angst vor todbringenden Seuchen Regierungen dazu, Milliarden für Medikamente auszugeben, für die normalerweise keine Nachfrage bestehen würde.

„Case-Management“ mit Schizophrenen

Ein weiteres neues Geschäftsfeld ist das sogenannte Patienten- oder Case-Management. Die Firma Janssen-Cilag, eine auf Psychopharmaka spezialisierte Tochter des US-Konzerns Johnson & Johnson, hat im Bereich der psychiatrischen Versorgung schon vorgemacht, wie solch ein Case-Management in Deutschland aussehen soll. In einem Modellvertrag, den die AOK Niedersachsen 2010 mit Janssen-Cilag abschloss, wird geregelt, wie die Firma in die ambulante Behandlung von AOK-Versicherten eingebunden wird, die an Schizophrenie erkrankt sind. Etwas nebulös ist die Rede von „erweiterten ambulanten Behandlungsoptionen wie Psychoedukation, Fachpflege, Soziotherapie“ zur „Unterstützung der ärztlichen Versorgung“. All dies soll nun eine private Firma im Sinne der Patienten „managen“.

Das Geschäft mit den Schizophrenen läuft dabei über eine Janssen-Cilag-Tochter mit dem wohlklingenden Namen „Institut für Innovation und Integration im Gesundheitswesen“. Deren Webseite ziert der Slogan: „Wir stellen den Menschen in den Mittelpunkt.“ Gebürtige DDR-Bürger kennen diesen Satz noch von früher.

Realer Hintergrund des Deals: die Krankenkasse erhofft sich durch das „Outsourcing“ eine Kostensenkung, die Pharma-Firma wiederum kann öffentliche Gelder anzapfen. Im Fall der Schizophrenie-Patienten der AOK Niedersachsen geht es um eine Größenordnung von gut 50 Millionen Euro – ein Etat, an dem Janssen-Cilag nun beteiligt wird.

Dass der Modellversuch gerade mit psychisch Kranken gestartet wird, gibt zu denken. Ist doch diese Patientengruppe am wenigsten in der Lage, kritisch zu hinterfragen, was mit ihr geschieht. Auch dass die Tochterfirma eines der weltgrößten Pharmakonzerne (Johnson & Johnson wurde in den USA übrigens 2010 wegen „kriminellen Marketings“ zu einer Millionenstrafe verurteilt) nun direkten Einfluss darauf hat, welche Patienten mit welchen Präparaten versorgt werden, erscheint sehr bedenklich. Inwiefern ein profitorientiertes Unternehmen zudem Interesse daran haben soll, die Kosten der Krankenkasse – und damit den eigenen Umsatz – langfristig zu senken, bleibt rätselhaft.

Janssen-Cilag zumindest freut sich. In einer Pressemitteilung vom Oktober 2011 lobt sich die Firma: Viele gesetzliche Krankenkassen würden der Industrie inzwischen zutrauen, sich „aktiv an der Gestaltung der Patientenversorgung zu beteiligen“. Der Patient als Kunde, seine Krankenkasse als Anwerber und Zwischenhändler – das sind anscheinend die vorgesehenen Rollen im neuen Geschäftsmodell der Pharmaindustrie.

Die AOK schafft durch diese Kooperation eine Parallelstruktur, die nur einige, für die Investoren leicht zu liefernde Leistungen einschließt. Am leichtesten liefern lassen sich die Psychopharmaka. Es lässt sich denken, wie eine „gute“ Versorgung für psychisch kranke AOK-Patienten in Zukunft aussehen könnte: Entweder sie schlucken die Pillen oder sie wechseln die Kasse – darüber freute sich die AOK dann auch, wäre sie doch auf diese Weise teure Versicherte los geworden. So ist der Vertrag mit Janssen-Cilag ein weiteres Beispiel dafür, wie weit sich die Solidarkassen von ihrem gesellschaftlichen Auftrag entfernt haben.

Problem Kassenwettbewerb

Wesentliche Ursache dafür: der Kassenwettbewerb, also die Konkurrenz zwischen den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen. Zwar stimmt es prinzipiell, dass der Wettbewerb zwischen verschiedenen Anbietern den Patienten zugute kommen kann. Doch gilt eben das schon nicht mehr, wenn es darum geht, wie die Kassen den Einkauf ihrer Leistungen organisieren. Bei Preisverhandlungen mit multinationalen Konzernen hat jede eine einzelne Krankenkasse für sich genommen ja eine denkbar schwache Verhandlungsposition.

Und da geht es um ziemlich viel Geld. Im Jahr 2010 überwiesen die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland gut 30 Milliarden Euro allein für Medikamente an die Herstellerkonzerne – eine erneute Steigerung um über 4 Prozent. Umsatztreiber waren dabei wieder einmal die patentgeschützten Pillen, für welche die Hersteller in Deutschland weiterhin ganz legal monopolistische Wunschpreise aufrufen können – und das auch tun.

Ein gebündelter Einkauf aller Kassen würde hier zu sinkenden Preisen führen. Eben das aber findet nicht statt. Unter dem Deckmantel des positiv klingenden Begriffs vom „Kassenwettbewerb“ wird so letztlich eine starke Nachfrageseite im Sinne der Patienten verhindert. Teile und herrsche, könnte man sagen.

Den Kassenwettbewerb – also die Wahlfreiheit der Versicherten, sich eine Krankenkasse auszusuchen – gibt es dabei kaum 20 Jahre. Erst 1992 wurde unter dem damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer das regional stark gegliederte System der Solidarkassen nach einem „Kompromiss“ zwischen CDU/CSU und SPD durch das sogenannte „Gesundheitsstrukturgesetz“ völlig umgebaut. Im beschaulichen Lahnstein am Rhein einigte man sich darauf, die bis dahin in fast jeder Kreisstadt vorhandenen Ortskrankenkassen auf Landesebene zusammenzufassen und diese ab 1997 in den Wettbewerb mit den Betriebskrankenkassen und den überwiegend auf Bundesebene organisierten Ersatzkassen zu schicken.

Die damals etwa 1.200 Solidarkassen sollten fortan gegeneinander konkurrieren. Ein Arbeiter durfte nun auch bei einer Angestelltenkrankenkasse versichert sein, und jede Kasse sollte jeden Kassenwechsler aufnehmen müssen. Die regional gegliederte Solidargemeinschaft war im Ergebnis in Hunderte gegeneinander im nationalen Wettbewerb stehende Einzelkassen aufgeteilt worden. Das wurde damals als Abschaffung von Diskriminierung und großer politischer Erfolg gefeiert.

Dieses politisch gewollte Gegeneinander führte in den Folgejahren zum Untergang derjenigen Kassen, die nicht schnell genug betriebswirtschaftlich „optimierten“. Quasi nebenbei wurde damit aber auch das Selbstverständnis der solidarischen Krankenversicherung über den Haufen geworfen. Die Erfolgsmerkmale für Wirtschaftbetriebe sind eben grundsätzlich andere als jene von Solidarkassen. Letztere dienen der öffentlichen Wohlfahrt. Ihr Erfolg lässt sich nicht einfach an ihrer Bilanz in Euro und Cent darstellen. Anders als Wirtschaftsbetriebe sind die Kassen Treuhänder öffentlicher Gelder und daher einer bedarfsgerechten Versorgung aller Versicherten verpflichtet.

Doch eben das wurde durch den neuen Kassenwettbewerb ad absurdum geführt. Nun galt es für die Krankenkassen, Marktanteile zu sichern und auszubauen. Vielen hilfsbedürftigen Versicherten wurde fortan das Leben schwer gemacht. Denn eine Kasse, die auf chronisch kranken Versicherten „sitzen blieb“, konnte ihre Ausgaben trotz des groben Lastenausgleichs zwischen den Kassen ja nicht so senken wie eine, der es gelang, viele junge, gesunde und gut verdienende Mitglieder anzulocken.

Mit Aufkommen der elektronischen Datenverarbeitung nahmen die Kassen ihre Mitglieder immer genauer unter die Lupe und merkten, dass nur zehn Prozent der Versicherten etwa achtzig Prozent der Ausgaben verursachten. Die Kassen begannen mit dem Rosinenpicken und dem systematischen Zurückhalten von Leistungen für teure Kranke. Plötzlich hörten chronisch Kranke, die sich über erschwerten Leistungszugang beklagten, sie könnten ja jetzt die Kasse wechseln. Das neue Motto lautete: Wer teure Kranke meidet, der gewinnt.

Hatte Gesundheitsminister Seehofer diese Folgen nicht bedacht? Oder war der 1992 getroffene „Kompromiss von Lahnstein“ von Anfang an als strategischer Türöffner für die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens gedacht gewesen? Manche sahen in Seehofer damals jedenfalls den Erfüllungsgehilfen: „Ein typischer Politiker der neuen Generation: Er setzt genau das durch, was ihm als Auftrag vorgegeben wird“, so 1992 Hans Büttner, ein SPD-Abgeordneter aus Seehofers Heimatwahlkreis.

Dreßlers Visionen

Fakt ist aber ebenso, dass auch der damalige Verhandlungsführer der SPD, der als besonders sozial geltende Rudolf Dreßler, dieser für das Solidarsystem zerstörerischen Reform zugestimmt hatte. Warum? Auf einem Vortrag äußerte sich Dreßler 1995 dazu:

„Natürlich habe auch ich mir überlegt, was das Ergebnis eines Wettbewerbsprozesses sein könnte. Da ich kein Prophet bin, beginne ich deshalb mit einem Geständnis: Ich weiß es nicht! (…) (Doch) eines ist sicher: Nach dem Beginn des Wettbewerbsprozesses steht endlich der Versicherte im Mittelpunkt, sein Wunsch nach einer qualitativ einwandfreien und kostengünstigen Gesundheitssicherung.“

Bekanntlich kam es anders. War Dreßler den Wettbewerbs-Ideologen auf den Leim gegangen? Offenbar war er zumindest naiv. Denn dass im Wettbewerb stehende Krankenkassen bald versuchen würden, sich teurer Patienten zu entledigen, konnte er sich nach eigenen Worten „nicht vorstellen“. Dreßler dazu 1995:

„Nun wird vielfach prophezeit, die Krankenkassen würden versuchen, sich der Problemkunden, der sogenannten schlechten Risiken, mit allerlei Tricks und Mätzchen am Rande der Legalität zu erwehren. Das widerspricht jeder Lebenserfahrung, vor allem der Erfahrung die unser Land bisher mit seinem Krankenversicherungssystem gemacht hat. (…) Ich wiederhole: Ich kann mir das nicht vorstellen. Eine denaturierte soziale Krankenversicherung, in der Tausende von Mitarbeitern auf einmal vergessen haben sollten, wofür sie stehen oder angetreten sind. Nein, das wird nicht geschehen!“

Der SPD-Politiker irrte. Er unterschätzte, dass der Konkurrenzdruck, unter die sein eigener „Lahnstein-Kompromiss“ die Kassen gesetzt hatte, kaum Spielraum mehr ließ für hehre Überzeugungen.

Dreßlers engster Mitarbeiter bei den Lahnstein-Verhandlungen, sein Büroleiter Klaus-Detlef Dietz, wechselte übrigens wenige Jahre später die Seiten und wurde 1999 zum Cheflobbyisten im Berliner Büro der privaten Krankenversicherung. „Ich hatte Lust, mal etwas Neues zu machen“, kommentierte der Dreßler-Vertraute den fragwürdigen Wechsel trocken.

Trotz all dem gibt es bis heute kaum öffentliche Kritik am Kassenwettbewerb – noch nicht einmal auf Seiten der Opposition im Bundestag. Es ist offensichtlich nicht wahrgenommen und diskutiert worden, dass es einen kategorischen Unterschied gibt zwischen dem Wettbewerb von jenen, die Leistungen erbringen und jenen, die Leistungen für uns einkaufen und organisieren.

Während ersterer geeignet ist, für gute Qualität bei niedrigen Preisen zu sorgen, führt der zweite zu steigenden Preisen und systematischen Versorgungslücken für all jene, die besonders krank und dabei auch noch arm sind. Die pauschale Forderung nach mehr „Wettbewerb im Gesundheitswesen“ ignoriert und verschleiert diese Zusammenhänge ganz einfach.

Modell Skandinavien

Dabei gibt es längst praktikable Lösungen im Sinne aller Versicherten. In Skandinavien etwa ist das Gesundheitssystem regional organisiert. Während beim OECD-Spitzenreiter Finnland die Versorgung auf kommunaler Ebene sichergestellt wird, sind in Schweden, Norwegen und Dänemark die Regionen etwas größer zugeschnitten.

Ähnliches wäre auch für Deutschland denkbar und wünschenswert: Wenn sich die Krankenkassen auf der Ebene der Bundesländer zu Arbeitsgemeinschaften zusammenschlössen, könnten sie gegenüber den Pharmakonzernen gemeinsam auftreten und im Verbund gute Preise aushandeln. Die 16 zu schaffenden Arbeitsgemeinschaften in den 16 einzelnen Bundesländer würden dann eigene Budgets bewirtschaften, gespeist aus je einem Landesgesundheitsfonds, in den Versicherte und Arbeitgeber des jeweiligen Bundeslandes einzahlten. Diese einzelnen regionalen Kassenarbeitsgemeinschaften würden sodann mit Kliniken und Ärzteverbänden bedarfsgerechte Verträge abschließen.

Im Aufsichtsrat der Arbeitsgemeinschaften könnten die einzelnen Kassen selbstverständlich weiterhin die Interessen ihrer jeweiligen Versicherten vertreten. So könnte sich die IKK dort für die Belange der Handwerker, die BKK für Industrieangestellte oder die AOK für Rentner und chronisch Kranke stark machen – ohne für ihr Engagement finanziell bestraft zu werden. Also keine „Einheitskasse“, sondern eine intelligente Zusammenarbeit.

Ein Risikostrukturausgleich – wie er heute höchst kompliziert und bürokratisch zwischen den im Wettbewerb stehenden Kassen organisiert ist, um wenigstens die gröbsten Ungerechtigkeiten abzufedern – würde komplett überflüssig. Zwischen den Bundesländern bestehende Unterschiede könnten durch einen Länderfinanzausgleich neutralisiert werden, der auch Steuerzuschüsse aufnehmen sollte.

In Schweden ist es längst Realität: dort wird das öffentliche Gesundheitswesen auf regionaler Ebene weitgehend autonom organisiert und finanziert. Der Staat kauft als Monopolist die Medikamente und andere Leistungen günstig ein – mit zähneknirschender Duldung des EU-Wettbewerbskommissars.

Im Ergebnis wendet unser skandinavischer Nachbar daher auch nur 9 Prozent des Bruttoinlandsproduktes für sein Gesundheitswesen auf, im Gegensatz zu 12 Prozent in Deutschland. Patentgeschützte Medikamente sind in Deutschland zum Beispiel gut 50 Prozent teurer als in Schweden. Generika – also preiswerte Nachahmerpräparate von Medikamenten, deren Patentschutz abgelaufen ist – kosten bei uns im Schnitt sogar doppelt so viel wie in Schweden – auch eine Folge der zersplitterten Krankenkassenstruktur sowie fehlender Preisregulierung hierzulande.

Bei schwedischen Medikamentenpreisen würde unser Solidarsystem mehr als 6 Milliarden Euro pro Jahr sparen – Geld das dringend gebraucht würde, und das heute stattdessen in die Taschen von Aktionären der Pharmakonzerne fließt. Prof. Dr. Ulrich Schwabe, der diese Zahlen im Arzneiverordnungsreport 2010 vorlegte, sagt zurecht:

„Es sind also nicht die Ärzte, die zu teuer verordnen, und auch nicht die Apotheker, die immer nur teure Arzneimittel verkaufen. Es sind auch nicht die Patienten, die immer nur die teuersten Arzneimittel haben wollen. Es ist die Pharmaindustrie, die so hohe Preise verlangt.“

Und – so könnte man ergänzen – die Politik, die dem keinen Riegel vorschiebt. Die deutsche Gesundheitspolitik befindet sich derweil in einer Sackgasse – mit immer mehr Deregulierung und Öffnung für Geschäftemacherei einerseits, sowie der hundertsten Refom der Reform andererseits – allein zur Aufrechterhaltung des Status quo für alle, die sich parasitär im System eingerichtet haben. Es ist an der Zeit, dass auch die Oppositionskräfte im Bundestag endlich erkennen, wo die wirklichen Probleme liegen – und handeln.

Dr. Wolfgang Wodarg, Jahrgang 1947, ist Arzt und Gesundheitswissenschaftler, Ehrenmitglied der Parlamentarischen Versammlung des Europarates, saß von 1994 bis 2009 als Abgeordneter der SPD im Bundestag, und ist heute im Vorstand von Transparency International Deutschland e.V. aktiv.

Paul Schreyer, Jahrgang 1977, ist Autor und freier Journalist. 2010 veröffentlichte er seine Recherchen zur Pharma-Branche unter dem Titel „Krankes Wachstum“ (siehe „Hintergrund“, Heft 1 / 2010).

(Dieser Artikel wurde in Heft 2/2012 des Magazins „Hintergrund“ veröffentlicht.)

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